Indagini radiodiagnostiche in età evolutiva

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Approccio clinico ragionato e criteri di appropriatezza in pediatria e odontoiatria: formazione a distanza in Regione Lombardia

Daniela Corbella, Daniela Tinelli

PREP – Formazione culturale e comunicazione

 Abstract

Alla luce dell’aumento non sempre giustificato dell’impiego di tecniche radiodiagnostiche che espongono il paziente in età evolutiva a dosi elevate di radiazioni ionizzanti è nato un progetto formativo che si propone di promuovere la formazione culturale e le conoscenze sull’impiego giustificato delle procedure radiodiagnostiche. L’offerta formativa (FAD) è completamente gratuita e si rivolge ai radiologi, agli odontoiatri, a tutti i medici che prescrivono per il paziente tra 0 e 18 anni d’età e agli studenti in formazione, futuri prescrittori. I corsi sono strutturati a seconda del profilo del discente per offrire ai singoli professionisti contenuti adeguati alle specifiche competenze.

La FAD nasce nell’ambito del progetto di ricerca indipendente PREP-Procedure Radiodiagnostiche in Età Pediatrica finanziato da Regione Lombardia.

 Negli ultimi anni la letteratura internazionale ha evidenziato un aumento non giustificato dell’impiego di tecniche radiodiagnostiche che espongono il paziente a dosi elevate di radiazioni ionizzanti (1-9). Il fenomeno riguarda sia la popolazione adulta sia quella pediatrica (8,9), a maggior rischio rispetto all’adulto perché caratterizzata da un’elevata sensibilità dei tessuti e da una lunga aspettativa di vita. I comportamenti prescrittivi inappropriati potrebbero ammontare fino a 1/3 dei casi (10-13). Le ragioni sono molteplici, tra le principali le ripetizioni inutili di esami, la medicina difensiva, la rapidità di esecuzione e la facilità di accesso agli esami tomografici, la scarsa conoscenza del bilancio rischio-beneficio (14-23) e la mancanza di linee guida nazionali aggiornate per la fascia di età compresa tra 0 e 18 anni.

Nell’ottica di un contenimento del rischio legato a esami radiodiagnostici inappropriati è nato il progetto di ricerca indipendente PREP-Procedure Radiodiagnostiche in Età Pediatrica, che ha quale principale obiettivo lo studio di percorsi diagnostici e di modelli organizzativi per l’ottimizzazione dell’utilizzo della TC e la limitazione delle esposizioni ingiustificate alle radiazioni nell’età evolutiva. Il progetto è stato proposto da un gruppo di lavoro multidisciplinare composto da specialisti in radiologia pediatrica, pediatria, odontoiatria, fisica medica e ingegneria nucleare. PREP, che ha ottenuto nel 2011 un finanziamento regionale ed è tuttora in corso, si articola in tre linee di ricerca. Gli obiettivi sono il monitoraggio del rischio radiologico in Regione Lombardia, la valutazione dell’appropriatezza di percorsi diagnostici alternativi, la formazione culturale dei radiologi e dei medici prescrittori e la promozione della comunicazione del rischio tra gli operatori sanitari e le famiglie (Box 1).

Nell’ambito di quest’ultima linea di ricerca è nata la proposta formativa a distanza (FAD) Indagini radiodiagnostiche in età evolutiva. Obiettivo della FAD è migliorare le conoscenze sull’impiego giustificato delle procedure radiodiagnostiche in clinica pediatrica e in odontoiatria. La formazione si rivolge agli odontoiatri, ai medici prescrittori e ai radiologi, oltre che agli studenti in formazione, futuri prescrittori (Box 2). I corsi sono variamente strutturati in base al profilo del discente per offrire ai singoli professionisti contenuti adeguati alle specifiche competenze.

La prima parte del percorso formativo è dedicata a tutti i discenti e affronta i temi generali della radioprotezione, focalizzandosi sui fattori di rischio e sulle strategie di ottimizzazione della diagnostica per immagini. Una sessione specificamente rivolta agli odontoiatri e al completamento delle competenze in campo odontoiatrico dei radiologi riguarda l’impiego giustificato e l’ottimizzazione delle procedure radiodiagnostiche nella diagnosi di patologie stomatologiche comuni nell’età evolutiva. La parte più ampia del percorso, dedicata in particolare ai pediatri, ai neonatologi, ai medici di medicina generale e ai radiologi, descrive i percorsi di appropriatezza radiodiagnostica in clinica pediatrica. Questa sessione prende in esame quattro ambiti clinici – neurologia, infettivologia, ortopedia e nefrourologia – e si concentra su patologie caratterizzate dal frequente riscontro nell’ambulatorio medico o da un approccio radiodiagnostico particolarmente complesso (Box 3). Il corso è attivo dal 16 marzo 2016 fino al 15 marzo 2017 e l’accesso avviene dal sito www.policlinico.mi.it/prep.html (Figura 1) o direttamente dalla piattaforma PREP (www.prepnet.lombardia.it) (Figura 2). Gli operatori sanitari e gli studenti della Regione Lombardia che avranno superato il corso riceveranno in omaggio il Manuale per l’ottimizzazione delle procedure radiodiagnostiche in età pediatrica.

Al fine di valutare le conoscenze, le attitudini e le pratiche dei prescrittori, prima e dopo il percorso formativo è stata implementata una survey mediante questionari autosomministrati dai discenti.

La FAD Indagini radiodiagnostiche in età evolutiva ha ottenuto numerosi patrocini da Ordini provinciali e nazionali di medici e odontoiatri, Società Scientifiche Italiane e Università (Box 4).

 Bibliografia

  1. Brenner D.J. et al. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT, AJR 2001; 176:289-296
  2. Eisenberg MJ et al. Cancer risk related to low-dose ionizing radiation from cardiac imaging in patients after acute myocardial infarction. CMAJ 2011; 183(4): 430-436
  3. Regulla FD, Eder H. Patient exposure in medical X-Ray imaging in Europe. Radiat Prot Dosimetry 2005; 114: 11-25
  4. Brenner D.J. et al. Computed tomography- An increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007; 357:2277-2284
  5. Amis SE, Butler PF. ACR White Paper on radiation dose in medicine: three years later. J Am Coll Radiol 2010; 7: 865-870 (http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Radiation%20Safety/WhitePaperRadiationDose3Years.pdf)
  6. Sarma A et al. Radiation and chest CT scan examinations: what do we know? Chest 2012; 142(3): 750-760
  7. Fazel R et al. Exposure to low dose ionizing radiation from medical imaging procedures. N Engl J med 2009; 361: 849-857
  8. Brody A.S. et al. Radiation risk to children from computer tomography. Pediatrics 2007;120:677-82
  9. Strauss KJ et al. Image gently: Ten Steps You Can Take To Optmiaze Image Quality and Lower CT Dose for Pediatric Patients. AJR 2010; 194: 868-873
  10. Rehani M, Frush D. Tracking radiation exposure of patients. Lancet 2010;376:754-755
  11. Sodickson A, Baeyens PF, Andriole KP, et al. Cumulative radiation exposure, and associated radiation-induced cancer risks from CT of adults. Radiology 2009;251:175–184
  12. Brenner DJ, Hricak H. Radiation exposure from medical imaging time to regulate? JAMA 2010;304:208–9.
  13. Brenner DJ. Medical imaging in the 21st century—getting the bestbang for the rad. N Engl J Med 2010; 362: 943-945
  14. Mola E, Visentin G. Rischio radiologico e medicina generale MD Medicinae Doctor 2011; Anno XVIII numero 5: 22-23
  15. Rehani MM, Berris T. International Atomic Energy Agency study with referring physicians on patient radiation exposure and its tracking: a prospective survey using a web-based questionnaire. BMJ Open2012;2:e001425.doi:10.1136/bmjopen-2012
  16. Carpeggiani C et al. Radioprotection (un)awareness in cardiologists, and how to improve it. In J Cardiovasc Imaging 2012; 28(6): 1369-1374
  17. Mola E et al. Valutazione dei Bisogni Formativi dei Medici Prescrittori in Merito al Rischio da Radiazioni Ionizzanti. Occhio Clinico 2012; 2; node/1375 (http://www.occhioclinico.it/cms/node/1375)
  18. O’Sullivan J et al An assessment of medical students awareness of radiation exposures associated with diagnostic imaging investigations. Insights Imaging 2010; 1: 86-92
  19. Lee C et al. Diagnostic CT scas: assessment of patient, physician, and radiologist awareness of radiation dose and possible riss. Radiology 2004; 231: 393-398
  20. Thomas KE et al. Assessment of radiation dose awareness among pediatricians. Paediatr Radiol 2006; 36: 823-832
  21. Heyer CM et al. Paediatricians awareness of radiation dose and inherent risk in chest imaging studies- A questionnaire study. Europ J radiol 2010;76(2):288–293
  22. Shiralkar S et al. Doctors’ knowledge of radiation exposure: questionnaire study. BMJ 2003; 327: 371-372
  23. Bautista AB et al. Do clinicians use the American College of Radiology Appropriateness Criteria in the Management of their patients? AJR 2009: 192: 1581-1585

BOX 1

Il progetto PREP

PREP – Procedure Radiodiagnostiche in Età Pediatrica. Studio di percorsi diagnostici e di modelli organizzativi per l’ottimizzazione dell’utilizzo della TC e la limitazione delle esposizioni ingiustificate alle radiazioni 

Progetto di ricerca indipendente finanziato dalla Regione Lombardia (Fase 1 2011-2013, DGS 22/12/2010 N.13465, Fase 2 2015-2017 DGS 16/07/2014 N. 6848)

Prima linea di ricerca. Monitoraggio del rischio radiologico in Regione Lombardia

Obiettivo primario di questa linea di ricerca è la realizzazione di una rete collaborativa tra diverse strutture ospedaliere della Regione Lombardia per l’ottimizzazione dell’attività radiodiagnostica, la raccolta e l’analisi dei dati dosimetrici, la stima della dose effettiva erogata al paziente, la verifica e il confronto dei protocolli utilizzati. Attualmente è in fase di implementazione l’impiego di un software per l’estrazione di dati dalle apparecchiature radiologiche e dai sistemi centrali di archiviazione PACS (Picture Archiving and Communication System). L’analisi dei dati permette di calcolare la reale esposizione radiodiagnostica dei pazienti pediatrici (0-18 anni) afferenti all’area pilota (Dipartimenti di Radiologia dell’Ospedale dei Bambini V. Buzzi e dell’Ospedale  Niguarda). Il passo successivo consiste nel possibile sviluppo del primo sistema centralizzato regionale dedicato all’analisi sistematica dei dati inerenti le prestazioni radiodiagnostiche in ambito pediatrico per la stima della dose somministrata ai pazienti e per la valutazione statistica ed epidemiologica del rischio oncologico indotto dalle radiazioni. La conoscenza accurata della quantità di dose erogata da ciascun esame consentirà una migliore valutazione del rapporto rischio/beneficio per le procedure diagnostiche prescritte.

Seconda linea di ricerca. Appropriatezza dei percorsi diagnostici 

Questa linea di ricerca ha l’obiettivo di definire percorsi diagnostici appropriati e sostenibili per l’impiego giustificato della TC in età evolutiva.
Nella prima fase del progetto sono stati raccolti ed elaborati i dati inerenti gli esami tomografici effettuati in Regione Lombardia sulla popolazione pediatrica nell’ultimo decennio (2004-2014). I dati sono stati estratti dal database fornito dell’Assessorato Regionale alla Sanità e sono relativi alle indagini radiodiagnostiche complessive (TC, RM, radiografia convenzionale, ecografia, ecocolor-doppler e medicina nucleare) eseguite dal 2004 al 2014 in regime ambulatoriale e di pronto soccorso, suddivise per distretto corporeo e struttura di erogazione, su pazienti in fascia di età 0-18 anni. L’analisi ha valutato:

  • la numerosità, la distribuzione e l’andamento temporale delle procedure
  • i costi delle prestazioni (analisi CeRGAS-Centro di ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale, Università Bocconi).

L’analisi Health Technology Assessmet dei dati di andamento prescrittivo e dei costi delle prestazioni di diagnostica per immagini, prevista nella seconda fase, ha lo scopo di fare emergere un quadro completo delle implicazioni non solo cliniche, ma anche economiche, sociali e di contesto correlate all’adozione della riconversione di esami TC in esami RM in determinate casistiche cliniche, fornendo gli elementi necessari a orientare future evoluzioni del Sistema Sanitario Regionale.

Terza linea di ricerca. Formazione culturale e comunicazione

Un ulteriore obiettivo di PREP è fornire agli operatori sanitari gli strumenti culturali adeguati a migliorare le conoscenze sulla radioprotezione e sulla gestione del rischio associato all’esposizione alle radiazioni derivanti dalle procedure radiodiagnostiche. A tale scopo è stata allestita una piattaforma per la formazione a distanza (FAD) completa di un percorso formativo di Educazione Continua in Medicina (ECM) dedicato al rischio radiologico, all’ottimizzazione delle procedure in odontoiatria pediatrica e alla definizione di percorsi radiodiagnostici appropriati in patologie pediatriche selezionate.
PREP si propone inoltre di migliorare la comunicazione tra gli operatori sanitari e permetterne l’aggiornamento continuo, favorire la diffusione delle informazioni ai pazienti e alle famiglie, rendere disponibile materiale educativo e informativo sul rischio radiologico e sulla diagnostica per immagini in ambito pediatrico.

BOX 2

Destinatari della FAD

  • Pediatri, neonatologi, medici di medicina generale, radiologi e odontoiatri
  • Studenti universitari prelaurea, studenti delle Scuole di Specializzazione e delle Scuole di Formazione Specifica in Medicina Generale

Il percorso formativo

Corso per Pediatri, Neonatologi e Medici di Medicina Generale
Impegno complessivo (lettura e approfondimento) 16 ore per 24 crediti ECM

  • Radioprotezione in pediatria: procedure diagnostiche e rischio associato
  • Percorsi di appropriatezza radiodiagnostica in neurologia, infettivologia, ortopedia e nefrourologia pediatrica

Corso per Odontoiatri
Impegno complessivo (lettura e approfondimento) 5 ore per 7,5 crediti ECM

  • Radioprotezione in pediatria: procedure diagnostiche e rischio associato
  • Ottimizzazione delle procedure radiodiagnostiche in odontoiatria pediatrica

Corso per Radiologi
Impegno complessivo (lettura e approfondimento) 19 ore per 28,5 crediti ECM

  • Radioprotezione in pediatria: procedure diagnostiche e rischio associato
  • Ottimizzazione delle procedure radiodiagnostiche in odontoiatria pediatrica
  • Percorsi di appropriatezza radiodiagnostica in neurologia, infettivologia, ortopedia e nefrourologia pediatrica

Crediti ECM
L’assegnazione dei crediti ECM è subordinata alla compilazione del questionario di apprendimento (almeno l’80% di risposte corrette) e della scheda di valutazione del corso

Quota individuale di partecipazione
Il corso è gratuito. L’attribuzione dei crediti ECM è riservata agli operatori della Regione Lombardia. I discenti fuori Regione riceveranno un attestato

BOX 3

Radioprotezione in pediatria: procedure diagnostiche e rischio associato

Meccanismi del danno biologico e quantificazione dell’effetto- Effetti deterministici e stocastici – Valutazione e quantificazione del rischio – Esami radiodiagnostici e rischio aggiuntivo – Principi di giustificazione e di ottimizzazione – Metodi per la stima della dose – Consapevolezza del rischio – Strategie di ottimizzazione – Relazione con il paziente
Ottimizzazione delle procedure radiodiagnostiche in odontoiatria pediatrica

Tecniche radiodiagnostiche: dosi efficaci e modalità di acquisizione – Radiografie periapicali, bitewing e occlusali – Ortopantomografia – Teleradiografia del cranio (latero-laterale e postero-anteriore) – Tecniche tomografiche (TC e CBCT) – Patologia cariosa – Trauma dentoalveolare – Trauma dentofacciale – Patologia parodontale – Articolazione temporomandibolare – Malocclusioni – Scialolitiasi
Percorsi di appropriatezza radiodiagnostica in neurologia pediatrica
Crisi epilettiche – Cefalea

Percorsi di appropriatezza radiodiagnostica in infettivologia pediatrica 
Febbre senza causa apparente o di origine sconosciuta (0-36 mesi) – Rinosinusite batterica

Percorsi di appropriatezza radiodiagnostica in ortopedia pediatrica

Zoppia (0-5 anni) – Displasia evolutiva dell’anca – Maltrattamento fisico

Percorsi di appropriatezza radiodiagnostica in nefrourologia pediatrica 
Infezioni febbrili delle vie urinarie – Ematuria

 

BOX 4

Patrocini ottenuti dalla formazione a distanza del progetto PREP

ACP – Associazione culturale
http://www.acp.it/
AIO – Associazione Italiana Odontoiatri 
http://www.aio.it/
AIFM – Associazione Italiana Fisica Medica 
http://www.fisicamedica.org/
AINR – Associazione Italiana Neuroradiologia
http://www.ainr.it/
AIRP – Associazione Italiana Radioprotezione
http://www.airp-asso.it/
ANDI – Associazione Nazionale Dentisti Italiani 
http://www.andi.it/
CAO Commissione Albo Odontoiatri 
https://portale.fnomceo.it/
Cittadinanza attiva
http://www.cittadinanzattiva.it/
CSB – Centro per la Salute del Bambino
http://www.csbonlus.org/
CSERMEG – Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale
http://www.csermeg.it/
ISDE – International Society of Doctors for Environment, Sezione Italia
http://www.isde.it/
FNOMCeO – Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri 
https://portale.fnomceo.it/
Ordine dei Medici di Bergamo
http://www.omceo.bg.it/
Ordine dei Medici di Brescia
http://www.ordinemedici.brescia.it/
Ordine dei Medici di Como 
http://omceoco.it/
Ordine dei Medici di Cremona
http://www.omedcr.it/
Ordine dei Medici di Lecco 
http://www.omceolecco.it/
Ordine dei Medici di Lodi
http://www.omceolodi.it/
Ordine dei Medici di Mantova
http://www.omceomantova.it/
Ordine dei Medici di Milano
http://omceomi.it/
Ordine dei Medici di Monza e Brianza
http://www.omceomb.it
Ordine dei Medici di Pavia
http://www.ordinemedicipavia.it/
Ordine dei Medici di Sondrio 
http://www.ordinemedicisondrio.it/
Ordine dei Medici di Varese
http://omceovarese.it/
Partecipasalute
www.partecipasalute.it
SICUPP – Società Cure Primarie Pediatriche 
http://www.sicupp.org/
SIDO – Società Italiana di Ortodonzia 
http://www.sido.it/it/
SIFMED – Scuola Italiana Formazione e Ricerca in Medicina di Famiglia
http://www.sifmedico.it/
SIN – Società Italiana Neonatologia 
http://www.neonatologia.it/
SIP – Società Italiana Pediatria 
http://sip.it/
SIPPS – Società Italiana Pediatria Preventiva e Sociale
http://www.sipps.it/
SIRM-Società Italiana Radiologia Medica
http://www.sirm.org
SIROM – Società Italiana Radiologia Odontostomatologica e Maxillofacciale
http://www.sirom.org/
SLOW MEDICINE
http://www.slowmedicine.it/
Università degli Studi di Milano
http://www.unimi.it/
Università degli Studi di Milano-Bicocca
http://www.unimib.it
WONCA – World Organization of Family Doctors, Sezione Italia http://www.coordinamentowoncaitalia.it

Figura 1. Portale per l’accesso alla piattaforma di PREP (www.policlinico.mi.it/prep.html)

Senza titolo1

 Figura 2. Piattaforma PREP (www.prepnet.lombardia.it)

Senza titolo2

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