La qualità della formazione in Medicina Generale in Italia

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Introduzione
Negli ultimi anni il tema della formazione medica, dal pre-laurea alla fase dell’educazione continua, è divenuto sempre più rilevante e fonte di accesi dibattiti. Quest’articolo si concentra sul tema della qualità della formazione post-laurea in medicina generale che, per l‘Italia, corrisponde al triennio del Corso di Formazione Specifico in Medicina generale.  Questo corso consente di ottenere il titolo di Medico di Medicina generale equivalente al titolo di Specialista in Medicina generale\Medico di Famiglia rilasciato in altri paesi europei, come sancito dalla normativa comunitaria. Nelle molte sfaccettature dell’ampio e complesso dibattito sulla formazione, il tema della qualità appare essere sempre più importante per le evidenti implicazioni sulla soddisfazione dei professionisti e dei pazienti ma anche per le ricadute sulla società e la salute pubblica.
Misurare la qualità della formazione
La misurazione della qualità della formazione può essere una possibile declinazione dello studio della qualità stessa, sia internamente al processo educativo (valutazione dei docenti, tutor, esperienze di tirocinio, valutazione in itinere dei discenti, valutazione delle metodologie formative, eccetera) che esternamente allo stesso (acquisizione del titolo, valutazione finale delle competenze, confronto con le esperienze di altre realtà nazionali e internazionali). La formazione dei MMG è misurata in Italia sulla base del fabbisogno calcolato dall’ente istituente il CFSMG – Regioni o Provincie Autonome – e quindi con il numero dei formandi che completano il percorso formativo. Altre tipologie di misurazione, sia a carattere qualitativo sia quantitativo, non appaiono oggi essere prioritarie per istituzioni e decisori politici ai quali competono la programmazione dei fabbisogni di personale e l’impegno a garantire che i professionisti siano capaci, preparati e in grado di rispondere ai bisogni di salute attuali e futuri dell’individuo e della collettività.
La qualità della formazione ha bisogno di strumenti di misurazione numerosi, differenti e specifici, non solo di tipo numerico-statistico, e questi devono prendere in considerazione varie tipologie di elementi:
–          elementi strutturali come il rapporto formando-formatore nei setting formativi (aula, attività pratiche) o la disponibilità di risorse formative innovative quali piattaforme di e-learning;
–          elementi processuali come le relazioni tra discenti e formatori, il potere decisionale dei discenti sul loro bisogno formativo, le strategie di sviluppo di autonomia ed indipendenza, la interdisciplinarietà nelle attività formative, il lavoro di gruppo, il numero di specifiche attività tecnico-pratiche realizzate con successo, la soddisfazione professionale ed economica ma anche sociale (equilibrio famiglia-lavoro-attività ricreative-riposo) dei discenti e dei docenti;
–          elementi di esito come la capacità del percorso formativo di immettere nel sistema assistenziale professionisti dotati di autonomia nelle competenze e conoscenze da mettere poi al servizio dei bisogni assistenziali, il bilanciamento dei costi e delle risorse rese disponibili, ed altri ancora.
Se è facile pensare al bisogno di una “formazione di qualità”, molto difficile è capire e condividere cosa intendiamo con “qualità” e come possa essere misurata al fine di ottenere dati sui quali poi costruire strategie d’implementazione della qualità stessa. La complessità d’approccio a questo tema fa emergere come potenziali oggetti di misurazione non solo i discenti nelle loro competenze, conoscenze, relazioni o condizioni, ma anche i docenti nei differenti setting in cui sono impegnati (tutor d’aula, tutor pratici, tutor di ricerca), così come l’apparato organizzativo (le segreterie amministrative, il personale ausiliare e tecnico).
La frammentazione dei percorsi formativi, sia longitudinalmente (pre-laurea e post-laurea sono spesso slegati e dotati di vita propria isolata) che trasversalmente nei vari CFSMG regionali, non facilita l’approccio allo studio della qualità. Infatti, ciascun CFSMG ha sue regole circa gli strumenti e le metodologie formative. Le disposizioni di legge regolano in termini numerici le ore da spendere nelle varie attività teorico-pratiche, ma non fanno menzione alcuna dei contenuti, dei metodi di apprendimento e degli obiettivi didattici . In alcuni CFSMG sono stati realizzati programmi didattici di vario tipo e ci sono stati tentativi di sviluppare metodologie didattiche specifiche e innovative ma, in assenza di un condiviso e regolamentato quadro normativo di riferimento o di raccomandazioni di consenso tra le varie realtà regionali, queste esperienze hanno avuto ricadute prevalentemente a livello locale,.
L’analisi della qualità si accompagna a un bias, che persiste attualmente, e a un’occasione persa.
Il bias coincide con la resistenza e diffidenza verso i tentativi di misurazione della qualità. Questa resistenza, del tutto analoga a quelle operate nei confronti delle analisi delle qualità professionali dei medici, è figlia dell’approccio punitivo-squalificante che spesso ispirano le analisi, ma è anche figlia del mancato coinvolgimento (o talora del rifiuto di essere coinvolti) degli organizzatori della formazione nella costruzione di programmi di analisi della qualità formativa. Quando un’analisi evidenzia una criticità su cui intervenire (modificare programmi, migliorare il corpo docente, valutare meglio i discenti) questa può essere considerata scomoda e quindi ignorata se non taciuta .
L’occasione persa coincide con il mancato sfruttamento di una grande quantità di dati ottenibili sulla formazione, tali da sviluppare metodologie formative sempre più innovative e utili come anche strumenti didattici e valutativi sempre più congrui ai bisogni formativi dei discenti. Le nuove tecnologie comunicative, il sempre maggiore interesse nei confronti dell’interdisciplinarietà e le necessità professionali di muoversi all’interno di un mercato del lavoro europeo possono offrire occasioni di miglioramento che non aspettano altro che essere adottate, provate, misurate e valutate.
Ad oggi non siamo in grado di dire che tipo di MMG proviene dai CFSMG, cosa questo medico sappia fare o non sappia fare, se ci siano differenze professionali rilevanti su competenze e capacità di MMG provenienti da diversi CFSMG, quale sia il curriculum svolto e se questo sia congruo ai bisogni assistenziali attuali e del prossimo futuro.
Misurare la qualità per implementare
Il mutato contesto epidemiografico, i nuovi e più complessi bisogni assistenziali e il rinnovamento dell’assetto organizzativo delle Cure Primarie e del SSN sono elementi di novità che richiedono un aggiornamento continuo di competenze, saperi e metodologie formative. Numerose sono le esperienze internazionali di innovazione dei percorsi formativi basati su mutate necessità. L’esperienza canadese sulla formazione aggiuntiva per le competenze chirurgiche e l’esperienza statunitense di revisione del curriculum del MMG in funzione del nuovo modello assistenziale del Primary Care Medical Home, sono solo alcuni esempi che confermano l’importanza del rinnovamento della  formazione: essi mostrano quali siano i presupposti necessari (studio della qualità e degli interventi migliorativi la formazione, comprensione dei bisogni formativi ed assistenziali) per ottenere i successi auspicati. Lo studio della qualità della formazione è più che mai urgente e dovrebbe essere una priorità per le istituzioni e la categoria professionale degli stessi MMG, proprio in funzione di un aggiornamento o di un cambiamento dei percorsi formativi.
Le indagini italiane sulla qualità della formazione in medicina generale
Ad oggi gli studi italiani prodotti sulla qualità dei CFSMG sono molto pochi, e nessuno di questi rappresenta un’indagine esaustiva o validata. Da un’indagine su motori di ricerca utilizzando le seguenti parole chiave (formazione specifica in medicina generale, ricerca, indagine, qualità, questionario) sono stati individuati tre lavori:
1)      Uno studio del 2011 del Movimento Giotto, basato su questionario e focalizzato sui fattori di motivazione e i livelli di soddisfazione dei tirocinanti di medicina generale
2)      Un dossier del 2013 prodotto da FIMMG Formazione sulle criticità dei CFSMG, orientato prevalentemente all’analisi della retribuzione e delle tutele esistenti, pur contenente una sezione dedicata alla didattica con proposte di miglioramento
3)      Uno studio del 2014 del Movimento Giotto, basato su questionario e volto a indagare la presenza o l’assenza di determinate strutture e caratteristiche considerate indicatori di qualità
Documenti ufficiali sulla formazione post-laurea in MG, contenenti denunce di criticità, dichiarazioni d’intenti e ipotesi di riforma, pubblicati tra il 2007 e il 2013, non illustrano lo svolgimento di qualche sorta di analisi istituzionali, o comunque commissionate a enti preposti, circa l’esito d’interventi sulla qualità della formazione. Gli stessi documenti non sono forniti di bibliografia e pertanto non è possibile sapere se siano stati redatti sulla base di studi precedenti o meno. È verosimile ipotizzare che siano stati elaborati in seguito a indagini interne mai pubblicate e/o osservazioni dirette da parte degli autori. La scarsità numerica della letteratura italiana sullo sviluppo della qualità della formazione, e delle relative analisi, rappresenta un dato particolarmente significativo che può spiegare l’assenza di un documentato innesco dei cambiamenti auspicati, dichiarati come necessari per il miglioramento dei CFSMG  .
Standards internazionali per la qualità della formazione postlaurea in medicina generale
A livello internazionale i documenti considerati punti di riferimento sulla formazione in medicina generale sono due: il WONCA Global Standards for Postgraduate Family Medicine Education (WGS) e l’Educational Agenda di EURACT (EA)  .
Il WONCA WORKING PARTY ON EDUCATION, nel giugno 2013, pubblica i Global standards for postgraduate family medicine education, documento costituito da una serie di raccomandazioni con differenti livelli di priorità rispetto alla qualità della formazione e ai suoi elementi. Questo documento è strutturato in nove aree (intese come elementi essenziali, strutturali e non, della formazione postlaurea in medicina generale) e trentotto sotto-aree più specifiche nelle quali è possibile esprimere indicatori di performance, potenzialmente utilizzabili negli studi sulla qualità [Tab.1]. Per ogni sotto-area sono descritti i requisiti standard obbligatori e i requisiti ottimali facoltativi. Il WGS tenta di esplorare tutti i possibili elementi che concorrono a creare una formazione di qualità, contenendo anche aspetti non direttamente collegati al percorso formativo in senso stretto come il finanziamento da parte delle istituzioni o la necessità per gli studenti di avere una rappresentanza a tutela dei loro diritti.
Le raccomandazioni specifiche sugli aspetti educativi impegnano le autorità competenti e professionali a stabilire un meccanismo di valutazione. Questo meccanismo deve essere in grado di monitorare il processo di apprendimento del medico e la sua progressione nonché le strutture deputate alla formazione, e deve essere capace di raccogliere le criticità, facendole emergere, per poterle affrontare. Questa raccomandazione esprime la necessità di un programma di valutazione che utilizzi metodi validi, basato su dati attendibili e disponibili, capace di raccogliere problemi dai differenti protagonisti della formazione (formandi, tutor, autorità, amministrativi, eccetera), focalizzato su strutture, risorse e organizzazione dei contesti formativi. Componenti essenziali del programma di valutazione sono le descrizioni del percorso formativo, delle performance dei formandi e del raggiungimento degli outcomes. Nella raccomandazione è specificato che il coinvolgimento dei formandi e dei formatori è cruciale durante la fase di valutazione della qualità, sia negli aspetti di programmazione della formazione che nella produzione di report e feedback.
Lo stesso concetto di feedback è segnalato come meccanismo da instaurare per la valutazione delle performance dei formandi, dove la performance assume significato d’indicatore: essa deve essere misurata in relazione al curriculum, alla mission del progetto formativo, alle condizioni di ingresso dei formandi nel programma stesso. Queste performance sono misurate comprendendo tassi di abbandono, fallimenti o successi nelle prove intermedie e conclusive, tempi dedicati ai vari momento formativi.
Allo stesso tempo è raccomandato di monitorare risorse e capacità didattiche dei setting formativi, sia d’aula che pratici, in funzione di criteri prestabiliti e mediante report e visite dirette.
L’EA, a differenza del precedente documento, si concentra in maniera molto approfondita solo sugli aspetti educativi. Nella versione del 2005, EURACT identifica come elemento essenziale del percorso formativo l’utilizzo di learning outcomes per ciascun raggruppamento di competenze. Il learning outcome è definito come l’aspettativa che si ha rispetto a cosa si deve imparare, capire o dimostrare di saper fare dopo un periodo formativo dedicato. Esso si accompagna a un’attività di assessment (processo con il quale si analizzano indicatori definiti precedentemente, in funzione della differenza tra risultato previsto o richiesto e risultato ottenuto, dopo l’esecuzione di un intervento) per valutare se gli obiettivi sono stati raggiunti dal MMG in formazione. La combinazione dei learning outocomes e dei criteri di assessment permette di identificare il requisito minimo per ottenere l’acquisizione di crediti formativi. Inoltre, per ciascun learning outcome, è indicato un modello formativo appropriato e congrui strumenti di assessment da utilizzare nel giudizio. Il documento è strutturato su otto capitoli, i primi sei descrivono le sei competenze principali che il MMG in formazione deve acquisire durante il percorso formativo (gestione delle cure primarie, cure centrate sulla persona, abilità specifiche nel problem solving, approccio globale, orientamento alla comunità, approccio olistico) [Tab.2]. In ognuno di questi capitoli sono elencati gli obiettivi formativi pratici, i metodi di apprendimento e gli strumenti di valutazione che possono essere utilizzati anche per individuare validi indicatori di performance.
Discussione
I due documenti descritti nel precedente paragrafo possono costituire un ottimo punto di partenza per uno studio approfondito sulla qualità dei CFSMG e come ausilio per districarsi nella complessità delle indagini.
Alcune domande che avrebbe senso porsi prima di affrontare un’indagine sulla qualità dei CFSMG potrebbero essere le seguenti:
1)      Quali i soggetti coinvolti? Quali i contesti indagabili?
2)      Quali indicatori di qualità possiamo utilizzare?
Una delle principali difficoltà nell’approccio alle indagini sulla qualità della formazione è rappresentata dalla numerosità degli elementi che contribuiscono a determinare la qualità, spesso interdipendenti e riconducibili a diversi soggetti o contesti.  Tenendo presente il WGS come documento di partenza e ipotizzando un’indagine che esamini globalmente la qualità dei CFSMG, i soggetti (o i contesti) indagabili potrebbero essere i seguenti:
  1. Le istituzioni, che hanno il compito di disciplinare la formazione e di definire le risorse necessarie.
  2. La scuola, intesa come elemento strutturale della formazione.
  3. I docenti.
  4. I MMG in formazione.
  5. L’ambiente professionale, cioè il contesto in cui si verifica l’apprendimento e, allo stesso tempo, il luogo in cui le competenze acquisite del medico neoformato saranno messe alla prova.
  6. La comunità e la società, il cui buon funzionamento è influenzato dal professionista che esercita la sua attività (in questo caso il MMG).
 Un’indagine sulla qualità, per quanto esaustiva, difficilmente potrà prendere in considerazione tutti questi elementi contemporaneamente ed è quindi importante tenere conto di come i risultati provenienti dall’analisi di uno o più soggetti/contesti potrebbero essere influenzati da altri soggetti/contesti non indagati. Ad esempio, la qualità del corpo docente può essere in parte determinata dall’organizzazione e dalle strutture delle scuole, o da una scarsa retribuzione legata a un basso budget.
Nell’utilizzo di questi documenti è fondamentale tenere conto del fatto che essi rappresentano indicazioni valide a livello internazionale e quindi non tengono conto della variabilità nazionale e regionale e delle caratteristiche specifiche della professione nei diversi stati. L’EA dichiara esplicitamente di aver mantenuto un livello concettuale generale, evitando di definire dettagli su questioni come i luoghi della formazione e le tempistiche che potrebbero essere differenti in base alle necessità e ai contesti locali. Ad esempio, in Italia le competenze dei MMG in pediatria e in ginecologia sono generalmente poco sviluppate e poco praticate e quindi la pratica nell’ambito di queste due discipline dovrebbe avere un maggior peso specifico (non necessariamente in termini di durata) rispetto ad altri stati europei in cui i MMG hanno invece migliori competenze su questi ambiti della comprehensiveness . La caratterizzazione locale delle raccomandazioni internazionali induce a progettare e creare percorsi formativi idoneianche laddove la disciplina della Medicina generale non abbia esperienza e competenza tale da poter esercitare direttamente una formazione a favore dei propri giovani professionisti, ad esempio coinvolgendo nel percorso educativo attori esterni e profili professionali differentiÈ dunque interessante come l’indagine sulla qualità della formazione permetta anche di svelare debolezza e criticità della pratica professionale quotidiana, ponendo entrambe in un percorso reciproco di sviluppo e riqualificazione .
In conclusione si afferma che, prima di manifestare qualsiasi giudizio di qualità sulla formazione svolta nei CFSMG, è necessario indagarla con strumenti validi capaci di misurarla. Gli autori propongono di utilizzare i due documenti come base per costruire un’indagine sulla qualità che sia condivisibile dalla comunità scientifica dei medici di medicina generale.
Gianluca Marini, Alessandro Mereu
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